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72 承诺人: 联系电话: 年
72. 承诺人: 联系电话: 年 月 日 附件2:厦门外国语学校瑞景分校师生健康联系卡 姓名:性别: ¨男 ¨女年龄:国籍:年级:班级:身份证号/护照号:在厦居住(暂住)地址:户籍地址:电话(自己)::监护人/紧急联系人电话:寒假期间是否离厦:¨是 ¨否 (若选“否”跳转至体温)¨居住/途经湖北省武汉市(日期: ) 或赴湖北省武汉市旅游(日期: )¨居住/途经湖北省(除武汉市)(日期: ) 或赴湖北省(除武汉市)旅游(日期: )¨居住/途经境外(含港澳台)(日期: 或赴境外(含港澳台)旅游(日期:¨其他: 省 市 区/县返程日期: 年 月 日返厦交通方式:¨飞机(班次) ¨火车(车次) ¨汽车(发车时间) ¨自驾(车牌号) ¨其它同行人姓名及联系方式:填卡当天体温: ℃本人抵达厦门前 14 天:¨近距离接触过来自武汉市或境外(含港澳台)的发热伴有呼吸道症状患者(日期: )¨近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊/无症状感染患者(日期: )¨其他特别情况 (日期: )¨无上述情形本人目前健康状况(可多选):¨发热 ¨咳嗽 ¨流涕 ¨咽痛 ¨咳痰 ¨胸痛 ¨肌肉酸痛/关节痛 ¨气促 ¨腹泻¨无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确。虽说那时候他们还很幼小,不懂女孩心思。
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